Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – заболевание, которое может приводить к инвалидности в любом возрасте. Из-за недостаточного кровоснабжения костная ткань рассасывается, а новые трабекулы не образуются из-за пониженной активности остеобластов. Асептический некроз головки бедренной кости МРТ выявляет лучше других методов, особенно на ранних стадиях.

Что такое асептический некроз головки бедренной кости?

Чаще всего это патологическое состояние встречается среди мужчин в возрасте 30 – 50 лет. Приводит к вторичным изменения в суставе, нарушению функции нижней конечности. Чаще процесс двусторонний. Различают асептический остеонекроз:

• Первичный – не определена причина, возможно, генетическая склонность.

• Вторичный развивается после травмы, на месте поражения сосудов в кости. Это могут быть тромбы, эмболы, аутоиммунное воспаление мелких сосудов, сдавление извне.

Способствуют ишемии следующие болезни:

• Патология системы крови – гемолиз эритроцитов приводит к образованию тромбов, нарушения свертываемости.

• Прием гормональных контрацептивов, гиперфункция надпочечников.

• Беременность.

• Злоупотребление алкоголем, интоксикации.

• Нарушения белкового и липидного обмена, панкреатит.

• Лучевая терапия.

• Кессонная болезнь.

На тазобедренный сустав приходится большая нагрузка. При избыточном весе, длительном сидячем положении, неудобной рабочей позе она еще больше увеличивается. Результатом микротравм становится отек кости и постепенное ухудшение микроциркуляции, активизируется процесс ее рассасывания.

Рисунки 1,2. МРТ тазобедренных суставов

Головки бедренных костей сферической формы, суставной хрящ головок бедренных костей и вертлужных впадин однородной структуры, неравномерной толщины, целость его не нарушена.

МРТ тазобедренных суставов покажет асептический некроз головки?

По классификации ARCO выделяют 5 стадий. На каждой будет отличаться картина асептического некроза головки бедра на МРТ:

• 0. Ранняя, или нулевая стадия. Симптомы отсутствуют, на МР снимках с контрастом есть признаки замедления кровотока в зоне начинающегося остеонекроза.

• 1. Начальная, изменения обратимые. Имеется некроз костного мозга, начинается разрушение костных трабекул, что сопровождается отеком костной ткани. На месте повышенного разрушения кости развивается грануляционная и фиброзная ткань. На МРТ без контрастирования можно выявить характерный отек костного мозга, тогда как на рентгене и КТ их не видно. Эти зоны диагностируют по изменению интенсивности МР сигнала (на Т1 взвешенных снимках она понижается, на Т2 – повышается). Размеры отека сильно отличаются: начинаются с тонкой серповидной полоски в субхондральной зоне и постепенно достигают больших объемов – занимают всю головку, шейку, зону между вертелами бедра. При правильно проведенном лечении все изменения костной ткани проходят.

• 2. Начальная, но уже необратимая. Участок некроза отделен от здоровой кости реактивной зоной. На этой стадии можно диагностировать остеонекроз по рентгеновским снимкам. Видны очаги просветления в костной ткани бедра под хрящом, возможны очаги остеосклероза, которые возникают в ответ. На КТ хорошо виден склеротический ободок, который расположен ниже очага остеонекроза.

На МРТ выявляют «двойную линию» серповидной формы. Это патогномоничный признак остеонекроза, присутствует в 80 % случаев. Первая линия, ближе к некрозу, высокой интенсивности, это богатая сосудами грануляционная ткань. Вторая – низкой интенсивности, это склерозированная кость. Сам участок некроза может выглядеть по-разному: интенсивность сигнала зависит от наличия крови, суставного выпота, фиброзной ткани на месте разрушенной кости. Возможны изменения со стороны тазобедренного сустава – выпот, признаки воспаления.

Рисунок 3. МРТ тазобедренных суставов 

Состояние после протезирования правого тазобедренного сустава.

На фоне минимального отека костного мозга в области опорного сегмента головки бедренной кости слева субхондрально определяется зона остеонекроза с четкими неровными «географическими» контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости не деформирована, без признаков субхондрального импрессионного перелома. 

• 3. Имеется импрессионный перелом с вдавлением в зоне под хрящом. Типичны жалобы на болевой синдром при движениях в суставе. Рентген выявляет симптом полумесяца – полоска просветления, которая идет вдоль суставной поверхности. С этого момента начинается уплощение головки бедренной кости, которое постепенно нарастает.

На МРТ тоже виден полумесяц. Это связано с тем, что жидкость из сустава затекает к месту перелома. МРТ выявляет размеры зоны отека кости, но изменения формы головки бедра лучше визуализируются на КТ.

Рисунки 4,5. МРТ тазобедренных суставов

На фоне умеренного отека костного мозга по суставной поверхности головки бедренной кости (преимущественно в наружных отделах) субхондрально определяется зона остеонекроза с четкими неровными «географическими» контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости в передне-верхних отделах деформирована за счет формирования импрессионного субхондрального перелома. 

• 4. Поздняя – присоединяются и нарастают дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава: сужается щель, есть краевые разрастания кости, в субхондральной зоне выраженный склероз и кисты. Головка бедренной кости принимает грибовидную форму, клинически определяется укорочение ноги, резкое ограничение движений в суставе. Вторично из-за неправильного распределения нагрузки страдает коленный сустав, мышцы бедра атрофируются.

Изменения касаются и вертлужной впадины тазовой кости, меняется ее форма, она уплощается. Возможен анкилоз сустава, то есть полная неподвижность. Человек в этом случае становится инвалидом.

Что выбрать для диагностики: рентген, КТ или МРТ?

Начальные стадии выявляют только на МРТ. Это время, когда изменения еще обратимые, добиться их обратного развития можно при помощи консервативной терапии. Назначают:

• Витамин Д, кальций, гидроксиапатит.

• Стимуляторы остеогенеза – кальцитонин.

• Хондропротекторы.

• Обезболивающие и противовоспалительные средства – диклофенак и другие НПВС.

• Разжижающие кровь, сосудорасширяющие препараты.

Больному показаны:

• Покой – ходьба с костылями, ношение ортезов, снижающих нагрузку на сустав.

• Массаж.

• ЛФК.

• Физиотерапия – миостимуляция, ударно-волновая терапия, обогащение тканей кислородом при помощи гипербарической оксигенации.

Это позволяет уравновесить процессы разрушения и образования новой кости, остановить прогрессирование остеонекроза. На более поздних стадиях проводят хирургическое лечение – от декомпрессии при помощи штифта до пересадки костной ткани, замены тазобедренного сустава на искусственный.

В более поздних стадиях АНГБК хорошо виден и на рентгене, КТ. МРТ в этом случае назначают для определения размеров отека кости и костного мозга, степени поражения сустава. Это влияет на прогноз, выбор тактики лечения.

Чувствительность МРТ при диагностике асептического некроза доходит до 90 – 100%. Это значит, что его точно обнаружат на снимках. Специфичность тоже очень высокая – 85 – 100 %, то есть состояние не спутают с другими заболеваниями.

Автор статьи

Фокин Владимир Александрович

Главный консультант центра «Симед»,
профессор, доктор медицинских наук.

Стаж: более 25 лет